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O ciclo menstrual é um termômetro da saúde da mulher. Os hormônios envolvidos nele dependem de um ambiente equilibrado para funcionarem adequadamente. Existe uma série de doenças nas quais a primeira manifestação é a desregularização da menstruação.

O ciclo menstrual compreende o intervalo entre o primeiro dia de sangramento de uma menstruação e até o primeiro dia de sangramento da próxima.  É dividido em 3 partes: a fase folicular, que dura em média 14 dias e é quando acontece o amadurecimento do óvulo; a ovulação, quando esse óvulo sai do ovário e vai para as trompas; e a fase lútea, que tem como característica a duração precisa de 14 dias, e é quando, não havendo a fecundação, acontece uma regulação hormonal preparando o corpo para recomeçar o ciclo.

Para a melhor compreensão do ciclo menstrual, temos que observar os hormônios e as suas funções em 2 lugares: ovário e endométrio (camada de dentro do útero).

Representação do útero e ovários:

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FSH (hormônio folículo estimulante)

Esse hormônio é produzido no cérebro, numa região chamada hipófise, liberado na corrente sanguínea e, quando chega aos ovários, estimula esses a produzir estrogênio através dos folículos.

Ilustração do ovário na fase folicular:

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Está vendo essas bolinhas cinzas dentro do ovário? Esses são os folículos, bolsas cheias de água e hormônios que trazem, cada um, um óvulo imaturo, ou seja, que ainda não está pronto para ovular.

O FSH vai atuar nesses folículos, estimulando seu crescimento e amadurecimento junto ao óvulo que traz em seu interior. Apenas um folículo atingirá a maturidade de fato, os demais morrerão e serão reabsorvidos pelo corpo.

Estrogênio:

Quando o estrogênio é estimulado, ele manda um sinal para o cérebro fazer duas coisas: aumentar a produção do LH e diminuir do FSH. Isso faz com que apenas o folículo que responde melhor ao FSH continue o desenvolvimento. Ainda é papel do estrogênio espessar o endométrio.

LH (hormônio luteinizante)

O LH é produzido no cérebro (na hipófise), estimulado pelo aumento de estrogênio no final da fase folicular. Ele é o responsável pela ovulação. Após isso, esse hormônio estimula o ovário a produzir progesterona através do corpo lúteo, que é o folículo que chegou ao final do processo de amadurecimento.

Progesterona

A progesterona é produzida pelo corpo lúteo, por isso, sua produção só ocorrerá caso a mulher ovule. É papel desse hormônio transformar as paredes endométrio de forma à melhorar a aderência do embrião caso haja uma fecundação (encontro do óvulo com o espermatozóide).

Ainda é função da progesterona diminuir a produção do LH. Como esse é o responsável pela manutenção do corpo lúteo, quando o LH diminui, há uma queda da produção hormonal ovariana.

Esse é o fim do ciclo menstrual, e início de mais uma menstruação.

Para facilitar a compreensão dessa interação hormonal que acabamos de ver, observe o gráfico abaixo:

Gráfico Ciclo menstrual:

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O primeiro hormônio a aumentar na fase folicular é o FSH. Na segunda linha, há o esquema do folículo que vai completar o processo de maturação desencadeado por ele.

O estrogênio, na fase folicular, resulta nas seguintes modificações: na primeira linha há a diminuição do FSH e ao aumento do LH; na terceira, há o engrossamento do endométrio.

A ovulação, mostrada na segunda linha, acontece juntamente com o pico do LH.

A progesterona é produzida na fase lútea.

As imagens de ultrassom a seguir mostram como o corpo da mulher responde a essas alterações hormonais que acabamos de aprender.

Imagem de ultrassom do ovário na fase folicular:

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A imagem do ovário é reconhecida no ultrassom como uma circunferência de cor cinza escuro. Os folículos são as bolinhas pretas dentro da circunferência.

Imagem de ultrassom do ovário na ovulação:

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O folículo pré-ovulatório é maior que os imaturos, medindo em média 20mm de diâmetro.

Imagem de ultrassom do ovário na fase lútea:

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A imagem do corpo lúteo lembra uma bola murcha.

Imagem de ultrassom do útero e endométrio fase folicular:

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O útero é visto com um formato de pêra, em tom mais escuro de cinza. Dentro dele está o endométrio. Ao fim da menstruação, ele está fino e aparece como uma linha branca.

Imagem de ultrassom do útero e endométrio na ovulação:

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Na ovulação o endométrio fica com uma cor cinza escuro, e seus limites aparecem como linhas brancas. Essa imagem é conhecida como endométrio trilaminar.

Imagem de ultrassom do útero e endométrio na fase lútea:

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Nessa fase o endométrio, que sofre modificações estruturais por ação da progesterona, aparece de cor cinza bem claro.

Para finalizar, agora que você consegue entender essas imagens de ultrassom, observe-as  juntas. Desta forma, fica mais fácil entender a sequência  de alterações que ocorrem em cada fase do ciclo menstrual.

Imagens de ultrassom de ovário e útero:

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O que são ovários policísticos?

Existe uma diferença entre o significado de ovários policísticos e a síndrome dos ovários policísticos. Ovários policísticos são visualizados no exame de ultrassom como tendo um tamanho maior e contendo pequenos cistos. A síndrome dos ovários policísticos é definida como a mulher que tem menstruação irregular (ausência de ovulação nos ciclos menstruais) e sinais de aumento de hormônio masculino (visto principalmente por aumento de pelos em locais como buço, barba, peito, abdome, dorso, nádegas e coxas). Além desses sintomas, para que a mulher seja diagnosticada com a síndrome dos ovários policísticos, deve-se excluir outros problemas que poderiam cursar com os mesmos sintomas.

Qual o problema de ter a síndrome dos ovários policísticos?

– Alteração hormonal

A síndrome dos ovários policísticos resulta da alteração no equilíbrio dos hormônios envolvidos no ciclo menstrual, tendo como consequência tem a ausência da ovulação. É muito comum verificar nessas mulheres uma resistência aumentada a insulina, como uma pré-diabetes. Por isso a investigação desse achado de ovários policísticos ao ultrassom deve conter a avaliação do metabolismo de glicose.

– Ausência de ovulação

A falta de ovulação pode ter 3 problemas. O primeiro, mais fácil de perceber, é dificuldade de engravidar. Os outros têm relação com a alteração hormonal decorrente da falta de ovulação. Como vimos no texto sobre o ciclo menstrual, após a ovulação o ovário produz progesterona, que tem um efeito contrário ao estrogênio no endométrio (camada de dentro do útero, responsável pela menstruação). O estrogênio tem efeito de fazer o endométrio crescer, aumentar. A progesterona bloqueia essa ação de crescimento do endométrio.

Se a mulher não ovula, ela fica o tempo todo com seu endométrio sendo estimulado pelo estrogênio. O sangramento que ela vai ter não é de menstruação, não é um evento auto-limitado e controlado por uma série de mecanismos naturais. Esse sangramento ocorre pois o endométrio cresce demais e não “aguenta”, se desprende da cavidade, do interior do útero e sangra. Isso pode levar a sangramentos mais intensos, hemorragias, eventualmente com necessidade de tratamento com medicações para conte-lo.

Esse desequilíbrio hormonal a longo prazo pode aumentar a chance da mulher apresentar tumores estrogênio-dependentes, principalmente tumores de endométrio.

Qual o problema de ter ovários policísticos?

O fato da mulher apresentar os ovários com características policísticas não quer dizer muita coisa quando ocorre isoladamente. Esse é apenas um sinal que pode indicar alguma alteração, mas pode não indicar nada. Existem ovários que tem função normal, ovulam mensalmente, e têm esse aspecto micropolicístico. Mas, como esse fenômeno pode estar associado a síndrome dos ovários policísticos, esse diagnóstico deve ser investigado.

O ciclo menstrual é o resultado da interação de uma série de hormônios produzidos na mulher, que interagem entre si. Os hormônios envolvidos nesse processo são produzidos no cérebro (FSH e LH) e nos ovários (estrógeno(E) e progesterona(P)). Os hormônios produzidos no cérebro possuem basicamente a função de regular os hormônios ovarianos, sem outras ações no corpo. Já os ovarianos, além de regular o ciclo menstrual, tem outras ações.

Regulação hormonal:

FSH→estimula→E→estimula→LH→estimula→P

    FSH←inibe←E                             LH←inibe←P

Ações hormonais no útero:

Estrógeno: faz o endométrio (camada de dentro do útero) crescer, ficar espessa.

Progesterona: faz o endométrio ficar estável, firme, e mais irrigado, com mais vasos sanguíneos. Também leva a um aumento das glândulas secretoras, resultando num aumento da secreção vaginal fisiológica (normal).

Ciclo menstrual:

Fase folicular:

Inicia-se no primeiro dia do ciclo: o primeiro dia da menstruação. Nessa fase ocorre um aumento do FSH, que estimula o desenvolvimento de alguns folículos, com conseqüente aumento da sua produção (pelos folículos) de estrógeno.

Os folículos são as estruturas compostas por um “futuro óvulo” (célula que se transforma no óvulo ao ficar madura) rodeado por células produtoras de hormônios, a granulosa. São essas as estruturas que, quando são vistas no ultra-som, podem ser descritas como pequenos cistos.

No início da fase folicular há uma estimulação desses folículos, até que um deles se torne o dominante, ou seja, produz uma quantidade de estrógeno suficiente para inibir a produção de FSH. Quando há essa queda do FSH, os outros folículos que estavam se desenvolvendo “murcham”, e param de amadurecer.

Ovulação:

Esse folículo dominante, ao produzir altas doses de estrógeno, induz uma grande liberação do LH, que é chamada de “pico de LH”. É esse “pico de LH” o responsável pela ovulação, ou seja, se não houver esse “pico de LH”, não há ovulação.

A ovulação é a saída do óvulo de dentro daquela camada de células produtoras de hormônios (que está no ovário), para dentro da tuba uterina, onde espera para ser fecundado por um espermatozóide.

Fase lútea:

Essas células da granulosa, sem esse óvulo dentro, agora se chamam corpo lúteo. O corpo lúteo, quando é visto no ultra-som, pode ser descrito como um cisto simples, e é completamente fisiológico (normal).

Esse corpo lúteo é mantido pelo hormônio LH, e produz predominantemente progesterona. Porém, como a progesterona inibe a produção do LH, ele acaba “murchando” aproximadamente 14 dias após a ovulação. Quando isso ocorre, resulta na menstruação.

 


Dra Paula

Olá, sejam bem-vindas ao meu blog!

Antes de mais nada gostaria de me apresentar: sou médica formada pela USP, fiz residência em ginecologia e obstetrícia no Hospital das Clínicas da USP e fiz pós-graduação em Medicina do Esporte na Escola Paulista de Medicina (Cefit). Trabalhei no Hospital das Clínicas como médica responsável pelo ambulatório de Ginecologia do Esporte e na clínica Célula Mater.

Escrevo esse blog pois acredito que a mulher se beneficia muito quando entende seu corpo e o como as doenças atuam nele. Isso contribui com o acompanhamento clínico e o tratamento. A partir do momento que a paciente se torna uma pessoa consciente de seu corpo, ela fica mais ativa junto ao médico na busca pela saúde.
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